Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

 

Wniosek

o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych

Dane wnioskodawcy:

Nazwisko i imię / Jednostka: ...............................................................
Nr PESEL / REGON: ............................................................................
Adres: .....................................................................................................
Nr telefonu: .............................................................................................

Zakres informacji: ...............................................................................
..................................................................................................................

Sposób i forma udostępnienia informacji:

dostęp do przeglądania informacji *:
w urzędzie                  .....
kserokopie                 .....
pliki komputerowe     .....

Rodzaj nośnika *:

dyskietka 3,5''            .....
CD-ROM                    .....

Forma przekazania informacji *:

poczta elektroniczna, adres e-mail: .....................................................
listownie, adres(**): ...............................................................................
odbiór osobisty .....

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

Uwagi:

* zaznaczyć właściwe
** wypełnić gdy adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnianych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Powrót

Załączniki

Brak załączników w dokumencie.

Metryka dokumentu

ukryj
Tytuł dokumentu:Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Podmiot udostępniający informację:Naczelna Dyrekcja Archiwów Państwowych
Informację opublikował:Jarosław Jasiński
Informację wytworzył:
Data na dokumencie:Brak
Data publikacji:19.11.2003 10:40

Rejestr zmian dokumentu

pokaż