Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka:

........................................................................

........................................................................

Nr PESEL / REGON:.

........................................................................

Adres:

........................................................................

Nr telefonu:....................................................

 

 

Archiwum Państwowe w Suwałkach
ul. Kościuszki 69
16-400 Suwałki

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 1764, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Sposób i forma przekazania wnioskowanej informacji publicznej:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail* ....................................................

ٱ   Przesłanie informacji pocztą tradycyjną pod adres**
..........................................................................................................................................

ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ( w formie papierowej/elektronicznej) *

ٱ inna forma* ...............................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2016 r., poz. 922)

 

.....................................................                        ........................................................

Miejscowość, data                                      podpis wnioskodawcy

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** proszę wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Archiwum zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Powrót

Załączniki

Brak załączników w dokumencie.

Metryka dokumentu

ukryj
Tytuł dokumentu:Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Podmiot udostępniający informację:Naczelna Dyrekcja Archiwów Państwowych
Informację opublikował:Sławomir Filipowicz
Informację wytworzył:
Data na dokumencie:Brak
Data publikacji:10.12.2003 14:25

Rejestr zmian dokumentu

pokaż