Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: .................................................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. 
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym
zakresie:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

ٱ  kserokopia

ٱ  pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

ٱ   dyskietka 3,5

ٱ   CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ............................................
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** .............................................................
................................................................................................................................

ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

 

.....................................................                        ........................................................

Miejscowość, data                                      podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej


 

---->> Plik w formacie MS Word do pobrania - 27 KB <<----

Powrót

Załączniki

Brak załączników w dokumencie.

Metryka dokumentu

ukryj
Tytuł dokumentu:Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Podmiot udostępniający informację:Naczelna Dyrekcja Archiwów Państwowych
Informację opublikował:Grzegorz Welik
Informację wytworzył:
Data na dokumencie:Brak
Data publikacji:30.12.2003 12:26

Rejestr zmian dokumentu

pokaż