Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... ..................................................
Nr PESEL / REGON:...........................................................................................
Adres: ..............................................................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie ٱ kserokopia ٱ pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

ٱ dyskietka 3,5 ٱ CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** .......................................................................
..............................................................................................................................................

ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

..................................................... ........................................................

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Powrót

Załączniki

Brak załączników w dokumencie.

Metryka dokumentu

ukryj
Tytuł dokumentu:Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Podmiot udostępniający informację:Naczelna Dyrekcja Archiwów Państwowych
Informację opublikował:Barbara Ratajewska
Informację wytworzył:
Data na dokumencie:Brak
Data publikacji:23.09.2003 10:11

Rejestr zmian dokumentu

pokaż